了解肝炎 抗击肝炎

1. 缺血性肝炎

缺血性肝炎（IH）的概念最早由Bynum等人于1979年提出，指的是在没有任何已知的急性肝炎原因的情况下，肝细胞表现出受损。其特点是临时性的急性增加氨基转移酶水平（比正常水平高出20倍）。

诊断该疾病需要排除其他肝细胞损伤的原因，可以通过对肝叶中心细胞明显坏死的组织学观察进一步确认。

2. 自身免疫性肝炎（AIH）

自身免疫性肝炎（AIH）是一种典型的慢性肝胆疾病，主要是由患者的自身免疫异常引起的，导致肝脏慢性炎症，介导自身免疫反应。

自身免疫性肝炎被认为是与遗传和免疫异常相关的疾病。研究表明，肝炎病毒（A、B、C），单纯疱疹病毒（HSV）和其他病毒感染可以诱导自身免疫性肝炎，导致肝细胞损伤。AIH涉及自身免疫耐受的破坏和免疫系统异常激活，其中Tregs功能失调起关键作用。

3. 脂肪肝

正常的人体肝脏组织中含有少量脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和胆固醇，其重量约占肝重的3%到5%。如果肝内脂肪超过肝重的5%或50%以上的组织学上肝细胞出现脂肪变性，则可称之为脂肪肝。

该疾病的常见原因包括酗酒、急速减重、营养不良和糖尿病。

4. 病毒性肝炎分类

病毒性肝炎是由许多不同的肝炎病毒引起的疾病，是一种高度传染性的流行病。

根据引起肝炎的病毒的不同，肝炎可以分为五种类型：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎（HA、HB、HC、HD、HE）。它们分别由五种病毒引起：HAV、HBV、HCV、HDV和HEV。

在这五种病毒性肝炎中，甲型和戊型肝炎主要表现为急性肝炎。乙型、丙型和丁型肝炎可以表现为急性肝炎或慢性肝炎，并可能发展为肝硬化和肝细胞癌。除了这五种病毒外，还有肝炎F病毒和肝炎G病毒。

4.1 甲型肝炎病毒

甲型肝炎（HA）是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的。HAV属于小RNA病毒家族，是一个hrpstovirus属。1973年，在急性甲型肝炎患者的粪便中首次发现了HAV。HAV基因组由一条线性RNA单链组成，长度约为7.5 kb。根据核酸序列的差异，可以分为7个基因型。

4.2 乙型肝炎病毒

HBV是一种DNA病毒，属于Hepadnavirus家族，基本上只与肝细胞结合。它是引起乙型肝炎的病毒。HBV基因组约为3.2 kb，可分为8个基因型。1965年，丹那发现了该病毒。成熟的病毒颗粒是42纳米的球形颗粒，因此也被称为丹氏颗粒。

图2. 乙型肝炎病毒颗粒

4.3 丙型肝炎病毒

HCV是一种包膜的RNA病毒，属于黄病毒属。其基因组是9.4Kb的单链正链RNA，易于发生突变。它可以分为6个基因型和不同的亚型。它是引起丙型肝炎的病毒。该病毒于1959年首次通过分子克隆技术从感染的血清中克隆。

4.4 丁型肝炎病毒

该病毒可以引起丁型肝炎。该病毒于1977年由Rizzetto等人使用直接免疫荧光法在慢性HBsAg携带者的肝组织中检测到。

HDV是一种依赖HBV的RNA缺陷病毒，现在被归类为卫星病毒（卫星）家族。它的复制和抗原表达需要HBV或其他肝炎病毒的协助。HDV通常与HBV同时感染。HDV经常与HBV同时感染。

4.5 丙型肝炎病毒

HEV是一种引起丙型肝炎的单链正链RNA病毒。该病毒仍然属于未分类的病毒。世界范围内流行的HEV属于同一血清型，但根据其cDNA序列的差异，可以分为两个亚型：墨西哥株（M株）和缅甸株（B株），两者的核苷酸同源性为75％。

5. 传播途径

不同的病毒性肝炎，其传播途径也有所不同。

• 甲型肝炎：主要通过粪-口途径传播，常常伴随着爆发或流行。
  临床表现为寒战、发热、恶心、疲劳、食欲不振、肝肿大、肝功能异常、黑尿和黄疸。
• 乙型肝炎：HBV可以引起急性和慢性感染。HBV的传播主要包括：
  医源性传播：医源性传播主要是由输血和输血制品引起的，或者由患者的血液和体液污染的医疗设备和其他物品引起的。这是乙型肝炎传播的重要途径之一。
  母婴传播：这是全球范围内乙型肝炎的传播途径。HBV的母婴传播途径包括宫内感染、分娩时感染和分娩后感染。
  性接触：HBV可以在HBV携带者的唾液、精液、月经血和阴道分泌物中检测到。因此，乙型肝炎病毒可以通过接吻和性行为相互传播。
  

  图3. 乙型肝炎感染的传播

• 丙型肝炎：血液传播是丙型肝炎病毒的主要传播方式。其传播途径主要为输血^[9]、血液制品
• 丁型肝炎：主要通过血液和体液传播。
• 戊型肝炎：戊型肝炎(HEV)的来源和传播途径与甲型肝炎相似。

6. 致病机制

病毒性肝炎引起的肝损害并非直接由肝炎病毒对肝细胞造成，而主要与自身免疫反应有关。

以乙型肝炎为例，病毒并不会直接损害肝细胞，而是通过免疫反应导致肝组织受损。

在正常的免疫条件下，乙型肝炎病毒刺激免疫系统产生致敏淋巴细胞和特异性抗体，这些抗体都会攻击携带病毒的肝细胞，造成肝细胞破裂、变性和坏死，同时清除病毒。如果肝细胞坏死严重，导致纤维性增生，疾病可能演变成肝硬化。

免疫系统不完全发育的婴儿以及免疫力较低的成年人，在乙型肝炎病毒的刺激下，人体的免疫系统无法正常产生抗体，处于免疫耐受状态。由于无法清除乙型肝炎病毒，长期以来成为慢性乙型肝炎携带者，容易发展为肝硬化和肝癌。

研究显示，在乙型肝炎病毒感染体内后，体内T淋巴细胞的免疫细胞在肝组织中积累或过度激活，导致肝功能受损^[11]。当免疫反应功能过于强烈时，过度的反应会导致感染的肝细胞凋亡，损伤肝功能，导致重型肝炎。由肝炎刺激产生的变异肝细胞逐渐积累形成肝癌。

图4. 肝炎症状

7. 病毒性肝炎的诊断

对于肝炎，可以通过检查以下项目来了解有关肝脏的信息：肝功能（血清ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、碱性磷酸酶、转肽酶等）、超声检查、腹部增强CT或MRI、肝活检。

7.1 甲型肝炎

抗-HAV：较早出现，通常在临床症状发生时在血液中检测到。检测抗-HAV IgM是诊断急性甲型肝炎的常用方法。目前，通过酶联免疫吸附法（ELISA）主要检测血清抗-HAV IgM作为早期诊断甲型肝炎的特异性指标[12]。

HAV RNA 检测：通过扩增和检测肝炎A病毒基因中高度保守的特异核糖核酸序列来确定肝炎A病毒核酸的存在[13]。

7.2 乙型肝炎

免疫学检测：乙型肝炎病毒的诊断主要依赖于三对抗原-抗体系统的测定：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（HBsAb）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（HBeAb）、乙型肝炎核心抗原（HBcAg）、乙型肝炎核心抗体（HBcAb）。

BsAg是病毒外膜的主要成分，可存在于感染者的血液中。它是HBV感染的主要标志，也是疫苗制备的主要成分。HBsAg阳性通常意味着乙型肝炎病毒的存在。

HBsAb是一种保护性抗体，其存在表明对乙型肝炎具有免疫力。

HBeAg是分泌到血液中的核蛋白，HBeAg阳性表明肝脏中的病毒复制活跃且高度具有传染性。

HBV DNA检测：在HBV中存在突变，患有突变株的患者血清中可能无法检测到HBsAg，此时可以检测到HBV DNA。随着医学科技的不断发展，HBV DNA检测在乙型肝炎诊断中的应用越来越普遍^{[14] [15]}。

其他病毒性肝炎，如丙型肝炎和丁型肝炎，通过抗-HCV抗体、HCV RNA和抗-HDV抗体、HDV RNA进行检测。

8. 预防

疫苗接种是预防各种肝炎的最有效方法。不同的肝炎病毒使用不同的疫苗。

甲型肝炎病毒疫苗主要分为两类：活性减毒甲型肝炎疫苗和灭活甲型肝炎疫苗。此外，重组基因工程疫苗也取得了重大突破。研究表明，通过基因工程方法制备HAV基因工程疫苗是可行的。

乙型肝炎疫苗主要包括血源性疫苗和基因工程疫苗。此外，一些乙型肝炎病毒突变株可能逃避目前的乙型肝炎疫苗免疫。因此，开发针对乙型肝炎病毒突变株的疫苗是当今乙型肝炎研究的重要课题之一。

由于丁型肝炎病毒感染需要HBV的协助，HB疫苗也可用于对HDV的预暴露预防。

乙型肝炎疫苗是基因工程疫苗。

9. 治疗

病毒性肝炎的治疗通常包括：抗病毒治疗、改善肝功能和增强免疫调节。

9.1 医疗治疗

免疫调节剂，主要包括干扰素。

抗病毒药物：目前，一线治疗包括恩替卡韦和替诺福韦，而拉米夫定和阿德福韦由于高药物耐药性和肾毒性不被用作一线治疗。

抗病毒药物与疫苗的联合应用可以极大地改善病毒性肝炎的预防和治疗。

此外，RNA干扰（RNAi）被认为是治疗严重甲型肝炎的未来方向。

9.2 肝移植

肝移植是病毒性肝炎严重情况下的一种严重治疗方法。